Quels sont les principales causes de la formation des calculs dans la vésicule biliaire ?
Les calculs biliaires sont composés d’un pourcentage variable de cholestérol, de bilirubine et de calcium.
Les calculs qui sont formés de cholestérol sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires, ce sont les calculs cholestéroliques qui sont les plus fréquents.
Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l’hémoglobine) se sont les calculs pigmentaires plus rares présent dans 20 % des cas (Figure n°1).
Les deux types de calculs biliaires peuvent également fixer des sels de calcium en périphérie. Lorsque la proportion de calcium dépasse 4% du poids du calcul, il devient opaques aux rayons X et donc spontanément visibles à la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) et lors d’une tomodensitométrie (Scanner).
La calcification est plus fréquente en cas de calculs pigmentaires (environ 50 p. 100) qu’en cas de calculs cholestéroliques (environ 10 à 20 p. 100).
(Copyright Johns Hopkins Hospital)
Les calculs cholestéroliques
Les calculs cholestéroliques sont favorisés physiologiquement par les facteurs qui vont entraîner à une augmentation de la concentration biliaire en cholestérol et donc à la sursaturation en cholestérol et ainsi à la précipitation lithiasique.
Les facteurs vont être un excès de sécrétion biliaire de cholestérol (origine ethnique ou génétique, grossesse) et/ou un défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol [phospholipides (mutations MDR3) ou sels biliaires (résection iléale ou maladie iléale)] et/ou une rétention ou hypomotricité vésiculaire (grossesse, obésité, jeûne, âge).
L’âge : Les calculs biliaires sont rares avant l’âge de 10 ans. La prévalence et l’incidence augmentent régulièrement avec l’âge. La prévalence atteint un maximum vers 60 à 70 ans.
Le sexe féminin : A tous les âges, la prévalence est à âge égal, environ deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. Cette différence, cependant, s’atténue après 70 ans. Entre 50 et 60 ans, la prévalence est d’environ 10 p. 100 chez l’homme et 20 p. 100 chez la femme.
Le surpoids et les variations importantes de poids : Chez les personnes dont le poids dépasse de 20 % le poids idéal théorique, la prévalence de la lithiase est multipliée par deux. Cela est dû à une augmentation de la synthèse et de la sécrétion biliaire du cholestérol. Cette augmentation peut s’exagérer transitoirement lors d’un régime amaigrissant jusqu’au retour du poids à la normale.
Le jeûne prolongé : 100 % des malades en nutrition parentérale totale ont une lithiase vésiculaire au bout d’un mois
Le régime alimentaire : Un régime hypercalorique favorise la formation des calculs. Il en est de même des régimes riches en acides gras polyinsaturés.
Les grossesses multiples (multiparité) : favorise la formation de calculs
Les facteurs ethniques : La prévalence des calculs cholestéroliques est très élevée dans certains groupes ethniques, notamment chez les Indiens d’Amérique du Nord et dans certains pays, comme les pays scandinaves ou le Chili.
Les facteurs génétiques : les antécédents de lithiase sont plus fréquents dans les familles de malades lithiasiques que dans celles des témoins et une anomalie du gène mdr3, le transporteur canaliculaire des phospholipides, est un facteur de risque de la lithiase de cholestérol chez l’adulte.
L’hypertriglycéridémie : Un régime hypercalorique et riches en acides gras polyinsaturés favorise la formation des calculs.
Certains médicaments : Une augmentation de la prévalence de la lithiase (qui est multipliée environ par deux) a été observée avec certains hypocholestérolémiants, notamment le clofibrate, avec les œstrogènes et avec la ciclosporine. Ces médicaments augmentent la saturation de la bile en cholestérol. Leur effet sur la saturation de la bile est rapide et transitoire. L’octréotide (utilisé dans le traitement de l’acromégalie) et la médroxyprogestérone, qui provoquent une stase vésiculaire, augmentent également la prévalence des calculs.
Maladies intestinales : La lithiase est multipliée par deux à trois au cours des maladies intestinales (notamment la maladie de Crohn), après résection chirurgicale de l’iléon terminal ou après la réalisation d’un court-circuit jéjuno-iléal pour obésité. Dans ces circonstances, il y a une malabsorption intestinale des acides biliaires, qui aboutit à une diminution de leur sécrétion biliaire et à une sursaturation de la bile en cholestérol. Des calculs pigmentaires peuvent aussi se constituer au cours de la maladie de Crohn, probablement du fait d’une augmentation de l’absorption de la bilirubine par l’intestin grêle ou le côlon.
Associations moins démontrées :
- Hyperlipoprotéinémies (types IIb et IV),
- Xanthomatose cérébrotendineuse
- Triade de Saint : association lithiase vésiculaire, hernie hiatale et diverticulose.
- Association lithiase avec le diabète de type 2, l’hyperinsulinémie et la sédentarité.
Les calculs pigmentaires
La lithiase pigmentaire est due à une déconjugaison de la bilirubine qui est soluble sous forme conjuguée et insoluble sous forme déconjugée.
Les infections bactériennes et, en particulier, la colonisation bactérienne biliaire favorisent la déconjugaison et donc la précipitation de lithiase pigmentaire. Les facteurs de risque de la lithiase pigmentaire sont :
- L’augmentation de production de la bilirubine (maladies hémolytiques)
- Les infections biliaires et les obstacles biliaires (sténose bénigne ou maligne de la voie biliaire principale)
- Certaines origines géographiques comme l’Asie du Sud-Est (infections parasitaires et facteurs méconnus).
Références :
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