La fréquence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux est proche de 20 %. Elle augmente avec l’âge pour atteindre 60 % après 80 ans. Près de 80 % des patients ayant un calcul vésiculaire n’ont jamais aucun symptôme. C’est dans seulement 20 % que le calcul vésiculaire va entraîner des complications qui vont être une colique hépatique, une cholécystite, une angiocholite ou une pancréatite aiguë biliaire. On estime entre 2 et 4 % le nombre des Français susceptibles de développer au moins une complication. Nous allons détailler la pris en charge thérapeutique des ces différentes complications.
Quels sont les traitements des calculs dans la vésicule biliaire ?
Un calcul vésiculaire asymptomatique ne doit probablement pas être traité.
En revanche, si le calcul entraîne une complication un traitement devra être proposé selon bien entendu le type de complication. Ainsi le traitement va reposer sur la prise en charge de la douleur, du syndrome infectieux, de la désobstruction de la voie biliaire principale et de l’ablation de la vésicule.
Calculs vésiculaires asymptomatiques
Dans la majorité des cas, aucun traitement n’est nécessaire. Cependant cette attitude peut-être discutée en cas de très gros calculs vésiculaires. Deux études ont montré qu’une lithiase vésiculaire de plus de 3 centimètres était détectée dans 40 % des cancers de la vésicule contre 7 à 12 % en absence de cancer et il a été suggéré qu’une cholécystectomie cœlioscopique prophylactique pourrait être proposée aux sujets jeunes ayant des calculs de plus de 3 cm. Cependant une autre étude plus récente ne retrouve pas cette association entre gros calculs et cancer de la vésicule.
Aucune recommandation ne peut donc être faite dans l’état actuel des connaissances.
Colique hépatique
Le traitement de la douleur est réalisé en urgence par voie veineuse. Il associe des antispasmodiques comme le phloroglucinol (spasfon°) et des antalgiques de niveau 1 de type paracétamol (perfalgan°).
Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire principale confirmée par la réalisation d’une échographie abdominale de bonne qualité, une cholécystectomie devra être réalisée dans le mois afin d’éviter une récidive ou l’apparition d’une complication.
Cholécystite aiguë
La prise en charge consiste à calmer la douleur mais aussi de traiter l’infection. Le traitement consistera donc en urgence à la mise en place d’une voie veineuse pour effectuer un remplissage vasculaire adapté, le traitement de la douleur par des antalgiques de niveau 1 ou 2 et une antibiothérapie à large spectre dirigée vers les germes digestifs qui sera secondairement adaptée avec le résultat d’un antibiogramme réalisé à partir d’hémocultures.
Le traitement chirurgical est le traitement curatif de la cholécystite aiguë lithiasique.
Plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont été publiés qui concluent que les cholécystectomies réalisées précocement pour une cholécystite aiguë lithiasique (moins de 4 ou 7 jours après le début des symptômes) par rapport aux cholécystectomies réalisées de façon différée (6 à 8 semaines après le début des symptômes) n’entraînaient pas de différence statistiquement significative en terme de complications postopératoires et notamment en terme de traumatisme de la voie biliaire principale, de mortalité (0 % dans chaque groupe), de taux de conversion en laparotomie (20,3 % dans le groupe cholécystectomie cœlioscopique précoce).
Les seules différences significatives étaient que lors des cholécystectomies réalisées précocement il existait une durée opératoire plus longue (de 10 à 30 minutes) et une durée d’hospitalisation plus courte (de 1 à 2 jours).
Il a été observé chez les malades qui avaient une prise en charge chirurgicale différée, qu’une nouvelle complication des calculs vésiculaires survenait dans 17,5 % à 36 % des cas. La cholécystectomie doit donc être réalisée en urgence. Il n’est pas souhaitable de « refroidir » la cholécystite et de différer l’intervention.
Si un calcul de la voie biliaire principale est associé à la cholécystite, il est traité dans le même temps opératoire si la voie biliaire principale n’est pas trop inflammatoire et accessible chirurgicalement. Sinon, un drain cholédocien est laissé en place et une sphinctérotomie endoscopique biliaire est réalisée secondairement.
Angiocholite
En cas d’angiocholite, l’antibiothérapie et le drainage des voies biliaires sont les deux éléments essentiels du traitement.
L’antibiothérapie instituée empiriquement doit viser au minimum les bacilles gram négatifs de la flore intestinale et être élargie en cas de critères de sévérité et/ou de possible infection nosocomiale.Pour un premier épisode d’angiocholite, sans contexte d’antibiothérapie ni de manœuvre biliaire préalable, et en dehors de co-morbidités particulières, la prescription « empirique » d’une antibiothérapie de type amoxicilline-acide clavulanique et aminosides paraît justifiée en première intention, en attendant le résultat des cultures bactériologiques qui permettront une adaptation du traitement.
En cas d’infection considérée comme nosocomiale, il est recommandé d’élargir le spectre de l’antibiothérapie administrée notamment au Pseudomonas aeruginosa (Pipéracilline-tazobactam + amikacine ou Imipénème + amikacine ou Ceftazidime + métro nidazole + amikacine). Aucun consensus sur la durée optimale de l’antibio- thérapie ne se dégage de la littérature : Le préalable indispensable à une durée courte (5 à 7 jours) d’antibiothérapie est un drainage biliaire efficace et l’amendement du syndrome infectieux clinique.
La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuropsychiques. L’association d’un choc et d’une confusion à la triade de Charcot constitue « la pentade de Reynolds ». Cette forme grave est observée chez 10 à 15 % des malades.
La désobstruction de la voie biliaire est donc primordial dans le traitement de l’angiocholite grave et repose sur une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un geste endoscopique interventionnel de haute technicité qui est effectué sous anesthésie générale avec un matériel endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale). La CPRE permet l’abord de la voie biliaire principale ou du canal pancréatique puis de réaliser une sphinctérotomie endoscopique avant extraction instrumentale du calcul (Figure n°1).
Si cette technique n’est pas disponible en urgence et si l’état du malade est instable, un drainage transcutané des voies biliaires doit être mis en place sous guidage échographique (Figure n°2).
(Copyright Johns Hopkins Hospital – Traductions Monhepatogastro.net)
La réalisation secondaire d’une cholécystectomie est par la suite recommandée mais dépend du terrain du malade.
Calculs de la voie biliaire principale en dehors de l’angiocholite
La découverte fortuite (situation rare) ou dans l’exploration d’anomalies biologiques de calculs de la VBP justifie la désobstruction de celle-ci. Il est recommandé de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves en tenant compte du rapport bénéfice/risque pour chaque malade.
Plusieurs stratégies thérapeutiques non consensuelles peuvent être proposées :
– cholécystectomie avec désobstruction per-opératoire de la VBP, par cœlioscopie ou laparotomie,
– cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie,
– sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie.
Références :
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