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Traitements d’un ulcère

Les traitements d'un ulcère de l'estomac non compliqué repose sur un traitement médical selon sa situation (Gastrique ou duodénal) et la présence d'Helicobacter Pylori.

Par le Dr Didier Mennecier

Les traitements d’un ulcère de l’estomac non compliqué repose sur un traitement médical selon sa situation (Gastrique ou duodénal) et la présence d’Helicobacter Pylori.

Le traitement des ulcères gastro-duodénaux associés à H. pylori

L’éradication de H. pylori modifie l’histoire naturelle de la maladie ulcéreuse et réduit à moins de 5 % le taux de récidive à 1 an versus 50 à 80 % en l’absence d’éradication.

Le traitement d’éradication de l’Helicobacter Pylori a été modifié suite à la dernière réunion en Octobre 2015 (Maastricht 5).

En effet le traitement séquentiel est abandonné en France et il repose sur deux possibilités :

La quadrithérapie bismuthée (OBMT), avec un taux de succès rapporté jusqu’alors supérieur à 90 % avec le Pylera®. Il s’agit de gélules triples contenant à la fois du bismuth, de la tétracycline et du métronidazole. L’administration concomitante d’oméprazole permet, après 10 jours de traitement, d’obtenir des taux d’éradication bactérienne très intéressants (voisins de 90 %). Elle ne contient pas de ßlactamines et peut donc être administrée aux malades allergiques à la pénicilline. Pour cette quadrithérapie bismuthée, la résistance au métronidazole ne semble pas d’avoir d’effet significatif sur les taux d’éradication.

La quadrithérapie concomitante (IPP – amoxicilline – clarithromycine – métronidazole) pendant 14 jours. Elle permet d’escompter un taux d’éradication supérieur à 90 % même en présence d’une résistance à la clarithromycine, contrairement au traitement séquentiel. Seule la double résistance à la clarithromycine et au métronidazole entraîne un taux d’échec significatif (50 %).

Schéma n°1 : Algorithme du traitement d’éradication de l’Helicobacter Pylori
(Source : Heluwaert F. POST’U – 2022)

En l’absence d’évaluation de la sensibilité aux antibiotiques, le traitement est « probabiliste ». Il repose impérativement sur une QT associant un IPP et trois antibactériens.

Si la sensibilité aux antibiotiques a été testée, comme le recommande les sociétés savantes, le traitement est alors une trithérapie associant un IPP et deux antibiotiques pendant 10 à 14 jours. L’amoxicilline sera toujours privilégiée, à laquelle on associera selon la sensibilité des souches, en priorité la clarithromycine, puis la lévofloxacine et en dernier recours la rifabutine

Indication du Pylera® : « En association à l’oméprazole, Pylera® est indiqué dans l’éradication de Hélicobacter pylori et la prévention des récidives d’ulcères gastro-duodénaux chez les patients ayant un ulcère actif ou un antécédent d’ulcère associé à H. pylori ».

Les contre-indications :

  • Femmes enceintes ou allaitant
  • Enfants (jusqu’à 12 ans)
  • Patients insuffisants hépatiques ou rénaux
  • Patients ayant une hypersensibilité au sous-citrate de bismuth potassique, au métronidazole ou aux autres dérivés nitro-imidazolés, aux tétracyclines, ou à l’un des excipients

Les effets indésirables très fréquents :

  • Dysgeusie (incluant goût métallique)
  • Diarrhées, nausées, selles anormales (incluant selles noires)

La posologie et son mode d’administration :

Le traitement complet est de 10 jours

-> 1ère prise, après le petit déjeuner : 3 gélules de Pylera® + 1 gélule ou comprimé oméprazole 20mg, avec un grand verre d’eau

-> 2ème prise, après le déjeuner : 3 gélules de Pylera® avec un grand verre d’eau

-> 3ème prise, après le dîner : 3 gélules de Pylera® + 1 gél. ou comp. Oméprazole 20mg, avec un grand verre d’eau

-> 4ème prise, au moment du coucher de préférence avec un encas : 3 gélules de Pylera® avec un grand verre d’eau (Soit 12 gélules de Pylera®/jour et 2 gél. ou comp. d’oméprazole 20mg/jour)

Autres conseils :
– Ne pas ouvrir la gélule pour l’administrer
– Ne pas prendre Pylera® avec du lait (diminution absorption tétracylcine)
– Ne pas boire d’alcool pendant les 10 jours du traitement (effets indésirables métronidazole + alcool)

Ne pas fumer : le fait de fumer diminue par 2 l’efficacité du traitement

Si vous oubliez de prendre une dose, vous ne devez pas prendre de double dose, vous prolongez le schéma posologique au-delà des 10 jours recommandés jusqu’à la prise totale de tous les médicaments prévus dans le traitement (1 flacon (120 gélules de Pylera®) = 1 traitement complet, soit 10 jours)

En cas d’ulcère duodénal, le traitement d’éradication seul est suffisant sauf si le patient doit poursuivre un traitement AINS, antiagrégant ou anticoagulant, si il persiste des douleurs épigastriques après la phase initiale et si l’ulcère est compliqué. Dans ces cas 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose seront nécessaires.
Le contrôle d’éradication est effectué 4 semaines après la fin du traitement IPP par un test respiratoire en cas d’ulcère duodénal non compliqué ou soit par biopsies en cas d’ulcère duodénal compliqué

En cas d’ulcère gastrique, le traitement d’éradication de 7 jours est systématiquement complété par 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose.
Le contrôle d’éradication est effectué 4 semaines après la fin du traitement IPP par biopsies gastriques. Nous l’avons vu, le contrôle endoscopique est impératif pour biopsier la zone cicatricielle en raison de la cicatrisation possible d’authentiques cancers ulcériformes.

L’éradication réussie dispense d’un traitement anti-sécrétoire au long cours. Le risque de ré-infection par H. pylori est très faible à l’âge adulte. En cas d’échec d’éradication, un traitement de deuxième ligne, voir de troisième ligne est recommandé selon le traitement initial proposé. Une recherche des résistances est parfois nécessaire par la suite par Culture ou PCR.

Le traitement des ulcères gastro-duodénaux induits par les AINS

Le traitement par IPP est prescrit pendant 4 semaines pour les ulcères duodénaux ou 8 semaines pour les ulcères gastriques. Si le traitement AINS est indispensable, il peut être maintenu sous IPP. L’aspirine à visée antiagrégante est habituellement poursuivie en raison des risques cardio-vasculaires liés à son interruption.

Un traitement d’éradication de H. pylori est associé en début de traitement chez les sujets combinant les deux facteurs de risque. Le contrôle endoscopique de cicatrisation est systématique. En cas d’ulcère gastrique, des biopsies sont faites sur la zone cicatricielle.

Un traitement préventif des complications ulcéreuses est recommandé pendant toute la durée du traitement AINS chez les patients ayant les facteurs de risque suivants (AFSSAPS 2007) :
–> âge > 65 ans.
–> antécédent d’ulcère gastro-duodénal compliqué ou non compliqué.
–> association AINS-antiagrégants, AINS-corticoïdes, AINS-anticoagulants.
Le traitement préventif repose sur les IPP. Les coxibs réduisent le risque de complications mais ne dispensent pas d’un traitement préventif chez les patients à très haut risque (antécédent d’ulcère gastro-duodénal compliqué ou multiplication des facteurs de risque et comorbidités).

Le traitement des ulcères gastro-duodénaux à H. pylori négatifs et non liés à la prise d’AINS

Après avoir éliminé un syndrome de Zollinger-Ellison (UD), une maladie de Crohn, un lymphome ou un cancer gastrique, la conduite à tenir est la suivante :
–> en cas d’ulcère duodénal, traitement anti-sécrétoire par IPP pendant 4 semaines puis discussion d’un traitement anti-sécrétoire au long cours par IPP (recommandé en cas de comorbidités sévères) ;
–> en cas d’ulcère gastrique, traitement anti-sécrétoire par IPP pendant 4 à 8 semaines suivi d’un contrôle endoscopique avec biopsies. En l’absence de cicatrisation, un nouveau traitement est proposé. Au terme de ce traitement, la persistance de l’ulcère gastrique doit faire discuter une intervention.


Références :

  • Heluwaert F. Helicobacter Pylori : diagnostic, indications et modalités d’éradication – POST’U – 2022
  • Collège des Enseignants de Gastro-entérologie – Item 290 – Ulcére gastrique et duodénal – 2004
  • Dépistage de l’infection à Helicobacter pylori : pertinence et populations concernées – HAS 2010.
  • Place respectives de l’endoscopie et du test respiratoire dans le diagnostic et le contrôle de l’éradication de l’Hp – HAS 2003.
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte. Bon usage du médicament – HAS 2009
  • Recommandations de bonne pratiques « Le bon usage des anti-sécrétoires gastriques chez l’adulte » – AFSSAPS 2007.
  • Recommandations de la SFED: Techniques d’hémostase des ulcéres gastriques et duodénaux – HAS 2004.
  • Management of bleeding peptic ulcer in France : a national inquiry. Lesur G, Bour B, Aegerter P – Association Nationale des Hépatogastroentérologues des Hôpitaux Généraux. Gastroenterol Clin Biol. 2005;29(2):140-4.
  • Bourienne A, Pagenault M, Heresbach D, et al. Étude prospective multicentrique des facteurs pronostiques des hémorragies ulcéreuses gastroduodénales. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:193-200.
  • Lesur G, Artru P, Mitry E. Hémorragies digestives ulcéreuses : histoire naturelle et place de l’hémostase endoscopique. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:656-66.
  • Raymond J, Lamarque D, Kalach N, Chaussade S, Burucoa C. High level of antimicrobial resistance in French Helicobacter pylori isolates. Helico­ bacter 2010;15(1):21­7.
  • Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increa­ sing antibiotic resistance. Gut 2010;59(8):1143­53.
  • MalfertheinerP,BazzoliF,DelchierJC, Celinski K, Giguere M, Riviere M, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetra­ cycline given with omeprazole versus clarithromycin­based triple therapy: a randomised, open­label, non­ inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377(9769):905­13.

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