Le diagnostic de Rectocolite Hémorragique (RCH) doit être évoqué devant toute diarrhée prolongée associée à des hémorragies qu’il existe ou non des douleurs abdominales et une altération de l’état général.
Le diagnostic de RCH doit être évoqué devant toute diarrhée prolongée surtout hémorragique et devant tout syndrome dit « dysentérique », caractérisé par des évacuations afécales glaireuses et/ou hémorragiques accompagnant alors des selles normales.
Il faut aussi rechercher de principe une RCH qui peut être « asymptomatique » (c’est à dire sans signe clinique digestif franc) lorsqu’il existe une modification modérée et récente du transit intestinal associée à une altération de l’état général (perte de poids, perte d’appétit).
Sur le plan biologique il peut être mis en évidence, un syndrome biologique inflammatoire associant une protéine C de l’inflammation élevée (CRP), une anémie associant un taux d’hémoglobine abaissée (Hb).
Les anticorps PANCA (perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibodies) sont plutôt positifs dans la rectocolite hémorragique et peuvent orienter le diagnostic.
Des signes extradigestifs peuvent apparaître parfois avant l’apparition de la RCH ou en même temps mais de façon plus « bruyante » mettant alors les signes digestifs sur un second plan. Il peut exister des signes essentiellement articulaires (Spondylarthrite ankylosante), cutanés (pyoderma), biliaire (diagnostic d’une cholangite sclérosante en apparence primitive) -> voir le chapitre des Atteintes extra digestives.
La RCH peut-être évoquée au cours d’une diarrhée aiguë hémorragique qui reste fréquente dans les infections bactériennes alimentaires. Dans ce contexte, la RCH est alors un diagnostic d’élimination que seule l’évolution sous un traitement d’épreuve et la surveillance permettront de poser. Le médecin aura donc une conduite à tenir thérapeutique bien définie que nous allons détailler.
La RCH peut être découverte au décours d’une diarrhée aiguë hémorragique
Une Rectocolite hémorragique débute dans 10 à 20 % des cas de façon aiguë, du jour au lendemain, comme une gastro-entérite. Votre médecin suivra un raisonnement pratique afin de ne pas d’emblée réaliser des examens complémentaires qui sont inutiles, car la majorité des diarrhées aiguës guérissent sous traitement symptomatique en moins de 3 jours. Il est à noter que 10 à 20 % des premières poussées de MICI semblent être déclenchées par une infection intestinale.
par Campylobacter (Gauche) et Salmonelle (Droite)
(Source Atlas Atlanta)
De nombreuses bactéries peuvent entraîner une colite aiguë associant des diarrhées hémorragiques fébriles pouvant évoquer une première poussée de RCH.
Les germes invasifs, responsables d’entérocolites, vont pénétrer dans la muqueuse colique, entraînant une diarrhée avec du sang et des glaires.
Dans 40 % des cas la diarrhée est hydrique, banale, mais l’importance de la fièvre et des douleurs abdominales attire l’attention, surtout s’il apparaît des glaires et du sang.
De nombreux germes peuvent êtres ainsi incriminés en France :
Les Salmonelloses (Salmonella non typhi qui est la cause la plus fréquente des infections alimentaires, Salmonella typhi et paratyphi).
Les Shigelles qui sont des entérobactéries très virulentes. A début elles entraînent une diarrhée aiguë fébrile qui soit guérit spontanément, soit se poursuit par un syndrome dysentérique fébrile, avec de nombreuses émissions glairo-sanglantes
L’Echericha. coli entéroinvasif (EIEC) appartiennent à certains sérogroupes d’ E. coli et ressemblent aux Shigelles
Le Campylobacter jejuni représente la 3ème cause reconnue de diarrhée aiguë infectieuse en région parisienne. Le tableau clinique est variable allant d’une diarrhée liquide peu marquée à un syndrome dysentérique franc associant toujours une fièvre et des douleurs abdominales dans 40 à 70 % des cas.
La Yersinia enterocolitica (Seuls les sérotypes O3 et O9 sont pathogènes). Elle est très fréquente en Europe du Nord. Le tableau clinique est aussi très variable allant de selles molles à une entérocolite grave avec de nombreuses émissions de selles sanglantes et des douleurs abdominales. La fièvre est inconstante. Il apparaît fréquemment des arthrites réactionnelles aseptiques et des érythèmes noueux.
Si la diarrhée persiste, votre médecin pourra demander une coproculture et un examen parasitologique des selles pour rechercher la bactérie ou le parasite responsables.
Il pourra aussi d’emblée, débuter un traitement par une antibiothérapie de type Ciprofloxacine (1g/j pendant 3 à 5 jours) qui est efficace sur la plupart des bactéries potentiellement responsables de colites infectieuses. Il est à noter que les examens des selles sont souvent négatifs.
C’est lorsque la diarrhée persiste malgré le traitement institué, qu’il faudra réaliser des examens endoscopiques nécessaires pour voir le colon et réaliser des biopsies.
Il faut préciser que chez un malade ayant des selles de consistance et de fréquence normale, associées à chaque fois à la présence de glaires ou de sang ou à des évacuations afécales peu fréquentes, la démarche diagnostique est relativement non urgente car il n’y a pas de retentissement général ou de menaces immédiates.
Le choix du traitement peut alors attendre les résultats coprologiques des selles et des biopsies après la réalisation d’une coloscopie courte. Le plus souvent cet examen montrera typiquement des lésions muqueuses continues (muqueuse pleurant le sang) du rectum et parfois du sigmoïde distal.
La RCH peut être évoquée au cours d’une rectite ou recto-sigmoïdite hémorragique subaiguë ou aiguë qui peut apparaître lors d’une atteinte par une amibiase (parasite) ou un Herpès (virus).
La rectite herpétique est en général limitée au bas rectum et bruyante. La première poussée est le plus souvent associée à des signes neurologiques urinaires (dysurie) et des paresthésies périnéales, le tout dans un contexte de fièvre, de céphalées. Il peut exister au moment de l’examen des vésicules ou des ulcérations anopérinéales.
Le diagnostic repose sur des arguments anamnestiques (rapports anaux passifs non protégés), sérologiques (sérologie HSV2 ou HSV1 positive), virologiques (écouvillonnage rectal puis mise en évidence de l’effet cytopathique du virus sur tapis cellulaire) et histologiques (rares cellules multinuclées et inclusions épithéliales). Dans le doute, la réponse rapide à un traitement antiviral confirmera le diagnostic
(Source EndoAtlas)
La rectite amibienne doit être évoquée en cas de diarrhée hémorragique chez un malade ayant séjourné en pays d’endémie amibienne mais la confirmation diagnostique reste difficile.
La recherche de formes kystiques d’amibes par un examen parasitologique standard des selles est peu sensible et non spécifique (elle ne permet pas de différencier Entamoeba histolytica, l’amibe pathogène, d’Entameoba dispar, une amibe fréquente et jamais pathogène).
La recherche de formes hématophages mobiles d’amibes immédiatement après émission des selles est rarement réalisable.
La mise en évidence sur des biopsies d’amibes dans la muqueuse rectocolique est positive dans moins de 50 % des cas.
Il faut demander une sérologie amibienne par hémagglutination (sensible > 70 % et spécifique) pour confirmer le diagnostic et une cure de métronidazole (Flagyl°) (1,5 g/j pendant 7 jours) doit être réalisée pour couvrir l’hypothèse amibienne difficile à éliminer avec certitude.
Références :
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- Moum B, Ekbom A, Vatn MH, Aadland E, Sauar J, Lygren I, Schulz T, Stray N, Fausa O. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population based study in south eastern Norway. Gut 1997;40:328-32.
